La Malattia Diverticolare del Colon: La Diverticolosi

La Diverticolite

Cenni di storia

 

Cosa sono e come si formano i diverticoli
 

Cause d'insorgenza della Malattia Diverticolare
 

Frequenza
 

Morbilità

 

Sintomatologia Clinica

 

Quadro Clinico

Come si la diagnosi

 

Come si cura

 

Quando usare la terapia medica conservativa?

 

Quando è necessaria la terapia chirugica?

 

 

CENNI DI STORIA

La prima descrizione della malattia diverticolare del colon è stata, tradizionalmente, attribuita a Cruveilhier nel 1846; anche se la prima, vera, descrizione fu fatta, in un commento editoriale, da Sir Erasmus Wilson nel 1840.

Altri Patologi e Chirurghi, ripetutamente, segnalarono la patologia diverticolare, sino al 1907 quando il Chirurgo inglese Mayo, definì il ruolo chirurgico nel trattamento acuto della diverticolosi: la diverticolite.

COSA SONO E COME SI FORMANO I DIVERTICOLI

I diverticoli sono delle piccole protrusioni erniarie di mucosa intestinale, prevalentemente del colon, che si fanno strada attraverso lo strato della muscolatura liscia della parete del viscere, lungo le fisiologiche aperture create dai vasi sanguigni, cosiddetti retti (perpendicolari allo strato muscolare); ovvero i vasi sanguigni che nutrono gli strati della parete intestinale.

Queste erniazioni creano delle piccole tasche, la cui parete è composta, esclusivamente, dalla mucosa che riveste la superficie interna del colon.

La diverticolosi definisce la condizione della presenza di diverticoli.

Questa condizione appare essere legata ad una dieta povera di fibre, stitichezza ed obesità.

Pur potendo essere presenti in qualunque tratto dell’apparato digerente (diverticolo esofageo detto anche  di Zenkel -dal nome dell'anatomico che per primo lo descrisse-, diverticoli duodenali, diverticolo di Meckel -nell’ileo o piccolo intestino-), i diverticoli sono usualmente frequenti nel colon ed in particolare nel colon sigmoideo, ove la pressione all’interno del lume del viscere è particolarmente elevata.

Poiché i visceri addominali sono, in gran parte, racchiusi all’interno di una sacca denominata “peritoneo”, ed alcuni segmenti del colon sono in parte esterni al peritoneo, a seconda della posizione della tasca diverticolare rispetto alla cavità addominale, il processo infiammatorio, a cui può andare incontro la mucosa del diverticolo, la diverticolite appunto, può svilupparsi all’interno della cavità peritoneale  od all’esterno di essa, definendosi, in questo caso, extra-peritoneale o retro-peritoneale.

Il cieco, la faccia anteriore del colon ascendente, il colon traverso, la faccia anteriore del colon discendente e del sigma sono intraperitoneali; la faccia posteriore del colon ascendente, del colon discendente ed il retto, sono extraperitoneali.

La diverticolite è definita come: l’infiammazione di uno o più diverticoli.

Feci particolarmente aride e dure od alimenti indigeriti, possono raccogliersi all’interno di uno o più diverticoli; la contrazione prolungata nel tempo della muscolatura liscia del colon, attraverso le cui fibre è “erniato” il diverticolo, può causare l’ostruzione dell’ingresso del diverticolo, denominato “colletto”, impedendone lo svuotamento.

La produzione fisiologica di muco da parte della mucosa che costituisce la parete del diverticolo e lo sviluppo accentuato della normale flora batterica, provocano la distensione del diverticolo.

La sottile parete del diverticolo, costituita solitamente soltanto dalla mucosa, va incontro a sofferenza vascolare e successiva micro o macro perforazione.

La micro perforazione può essere l’evento iniziale della sintomatologia dolorosa della malattia diverticolare.

Quando la perforazione di un diverticolo aumenta di diametro, macro perforazione, il contenuto del diverticolo e del colon, composto da feci ed alta concentrazione batterica, fuoriescono dal lume del colon stesso, formando una raccolta denominata “ascesso”.

L’ascesso può essere autolimitantesi oppure, se non diagnosticato e curato tempestivamente ed in modo efficace, provocare la formazione di “fistole”, ovvero la comunicazione tra il lume del colon ed il lume di organi vicini al colon, come ad esempio l’intestino tenue o la vescica.

Infine, frequenti ripetuti episodi di diverticolite, possono provocare fenomeni cicatriziali della parete del colon e dello spazio esterno al colon, sulla sede della perforazione o nelle sue vicinanze, con il risultato di un progressivo restringimento del lume, cosiddetta “stenosi” diverticolare.

 CAUSE

     * Pur non essendo stata chiaramente ed inequivocabilmente accertata la causa della formazione dei diverticoli, una dieta povera di scorie, viene ormai comunemente considerata causa predisponente.

      Una dieta povera di fibre, rende le feci più solide e compatte, provocandone la frammentazione durante il percorso lungo il colon.

      Ne consegue un aumento della pressione all’interno del lume del colon con la formazione dei diverticoli.

      Una dieta eccessivamente ricca di grassi e carni, si pensa che possa essere una delle principali cause di aumento della pressione endoluminale.

     * L’età ed il cambiamento nella struttura del collagene, che fa da impalcatura alla struttura della parete del colon, ne provoca l’indebolimento, favorendo la formazione delle tasche diverticolari.

    * I disordini della motilità intestinale, l’uso di corticosteroidi e l’uso di farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS), possono essere causa predisponente allo sviluppo della malattia diverticolare.

    * Viene ipotizzato anche il ruolo della componente genetica, anche se ancora non vi è chiarezza sul ruolo.

      Certo è che l’evidenza nella diversa incidenza della malattia diverticolare nelle popolazioni asiatiche, in cui ad essere colpito è prevalentemente il colon destro, a differenza delle popolazioni occidentali, dove la prevalenza è nel colon sinistro e nel sigma, fa pensare al coinvolgimento genetico.

  

FREQUENZA

La diverticolosi colpisce indifferentemente i due sessi con frequenza inferiore al  5%  al disotto dei 40 anni, sino a raggiungere oltre il 60% negli individui d’età superiore ai 70 anni.

In uno studio che ha considerato 9000 pazienti sottoposti a colonscopia per le indicazioni più diverse, la presenza di una diverticolosi del colon (quindi reperto cosiddetto “occasionale”), ha avuto una prevalenza di oltre il 30% con l’avanzare dell’età dei soggetti sottoposti all’esame.

La diverticolite sembra essere molto comune, nei pazienti con una diverticolosi particolarmente diffusa nel numero dei diverticoli; il 15-20% dei soggetti affetti da diverticolosi, sviluppa una sintomatologia diverticolitica.

Mentre la diverticolite è solitamente considerata una malattia dell’anziano, dato che solo il 20% dei soggetti con diverticolite ha un’età inferiore a 50 anni.

Da tener presente che la diverticolite è una patologia prevalentemente ad appannaggio dei paesi occidentali, verosimilmente secondaria a fattori dietetici.

Una particolarità è data dalla percentuale di localizzazione della diverticolosi e della diverticolite, che nel 70% dei casi è a carico del colon sinistro, mentre nelle popolazioni asiatiche è maggiormente colpito il colon destro, con circa il 75% dei casi in questo gruppo di popolazioni.

MORBILITA’

Oltre l’80-85% dei soggetti affetti da diverticolosi rimane asintomatico; pertanto la diagnosi, come detto in precedenza, è un cosiddetto “reperto occasionale” durante una colonscopia, od un esame radiografico del colon effettuato per altra sintomatologia.

Il restante 15-20%, sviluppa una malattia diverticolare sintomatica; di questi 3/4 lamenterà dolore addominale di tipo colico senza sviluppo di infiammazione, il restante 1/4 svilupperà una diverticolite; circa il 20% dei pazienti con diverticolite svilupperà complicanze, con necessità di un intervento chirurgico.

La diverticolite può essere una malattia severa con esito anche non positivo, nei pazienti affetti da altre patologie, in particolar modo metaboliche, deficit immunologico, in coloro che assumono cronicamente farmaci anti-infiammatori, oppure nei soggetti molto giovani nei quali, essendo particolarmente rara, vie diagnosticata in ritardo.

Si stima che il 30-35% delle diverticoliti sia gestibile con terapia medica, cosiddetta “conservativa”; uno studio condotto su 252 pazienti con diverticolite, trattati in maniera conservativa, ha documentato come il 50% di questi abbia accusato una recidiva entro 7 anni e che, comunque, soltanto l’8% abbia necessitato di un trattamento chirurgico per complicanze ascessuali o per stenosi.

SINTOMATOLOGIA CLINICA

La sintomatologia clinica dipende dalla localizzazione del/dei diverticoli, dalla severità del processo infiammatorio e dalla presenza di complicanze.

Poiché la diverticolosi e la successiva, possibile diverticolite, possono svilupparsi in qualunque tratto dell’apparto digerente, la sintomatologia può simulare diverse altre patologie:

Una diverticolosi/ite del colon destro od in un sigma particolarmente lungo e convoluto, può simulare un’appendicite acuta.

Una diverticolosi/ite del colon traverso può simulare un’ulcera gastrica, una pancreatite od una colecistite.

Il coinvolgimento retroperitoneale può simulare una patologia renale.

Nella donna, un dolore nei quadranti inferiori (diverticolosi del sigma) può essere difficile da distinguere con una patologia infiammatoria ginecologica.

Una diverticolite in fase iniziale, solitamente viene descritta con una sintomatologia riferita ai quadranti addominali soprattutto inferiori di sinistra; il dolore è di tipo crampiforme accompagnato da una modificazione della regolarità delle evacuazioni.

Una micro perforazione, limitata allo spazio peridiverticolare, che non coinvolge la parete di organi adiacenti, può presentare segni marcatamente evidenti di patologia od infezione.

La malattia può rimanere limitata alla sede della perforazione, cosiddetta perforazione saccata, ovvero può svilupparsi con un processo infiammatorio più ampio, con sviluppo di materiale purulento sino alla dimensione di un vero e proprio ascesso, con segni generalizzati di infezione quali febbre elevata ed anche blocco della funzione intestinale.

Diverticoliti maggiormente severe, sono accompagnate da calo ponderale, nausea e vomito, mentre in bassa percentuale sono presenti anche disturbi urinari quali difficoltà, urgenza ed aumento della frequenza delle minzioni; questi sintomi sono causati dalla vicinanza del processo infiammatorio diverticolitico, con le strutture urinarie.

Il processo infiammatorio può causare il blocco della motilità e della funzione intestinale, con distensione dell’addome; mentre una macro perforazione, con fuoriuscita di materiale fecale all’interno della cavità addominale-peritoneale, comporterà comparsa di febbre e di reazione peritoneale all’infiammazione: la peritonite.

Dolori articolari con formazione di ascessi glutei, possono essere presenti quando la perorazione si sviluppa in sede extra peritoneale e si fa strada, lungo i piani muscolari lombari, sino alla pelvi

Un’altra complicanza della malattia diverticolare, è il sanguinamento della mucosa diverticolare che, peraltro, si presenta senza una marcata sintomatologia dolorosa e, solitamente, non è legata alla diverticolite.

L’ematochezia, ovvero la fuoriuscita di piccole quantità di sangue rosso vivo dall’ano, quando associato alla presenza di diverticolosi, è legato all’aumentata facilità di sanguinamento della mucosa diverticolare, per fragilità dei suoi vasi sanguigni, in assenza di sintomatologia; la ricerca del sangue occulto nelle feci è positiva in circa il 25% dei pazienti con diverticolite.

 

QUDRO CLINICO

La diverticolite può presentare un quadro clinico anche complesso, specchio della severità del quadro infiammatorio e della presenza di complicanze.

a) Dolore addominale localizzato e febbre sono i sintomi spesso frequenti. La palpazione addominale, pelvica e l’esplorazone rettale può evidenziare la presenza di una tumefazione di natura ascessuale.

La peritonite, causata dalla macro perforazione di uno o più diverticoli,  presenta un dolore addominale generalizzato, che si esacerba alla palpazione profonda ed ancora di più al rilascio improvviso della parete addominale dopo una palpazione profonda (segno di Blumberg della reazione infiammatoria peritoneale).

L’addome può presentarsi disteso e la motilità intestinale, la peristalsi, può essere ridotta od assente.

b) Il paziente anziano od i pazienti che assumono corticosteroidi, possono presentare una sintomatologia dolorosa addominale molto sfumata, anche in presenza di una diverticolite severa; in alcuni pazienti la scarsità della sintomatologia, può lasciare dubbi interpretativi sull’orientamento diagnostico e, quindi, ritardare la corretta terapia.

c) In presenza di complicanze quali la fistola colo-vescicale, la sintomatologia può essere anche limitata a disturbi urinari quali la urgenza alla minzione, l’emissione di gas e feci con le urine. Nel sesso femminile la fistola colo-vaginale può evidenziarsi attraverso la presenza di perdite purulente.

d) Soprattutto nel sesso femminile sarà necessaria l’esecuzione di una ecografia o di una TAC pelvica in caso di dolore pelvico, per effettuare una diagnosi differenziale tra una patologia annessiale (ovaie, tube) o del corpo uterino ed una patologia del colon sigmoideo o retto.

e) E’ comunque sempre indispensabile un’esplorazione rettale per una completa valutazione clinica, oltre all’esame delle feci per il rilevamento della presenza di sangue visibile o di sangue occulto.

 

COME SI FA LA DIAGNOSI

Data la disposizione anatomica del colon, all’interno della cavità addominale, e lo stretto rapporto di contiguità con numerosi altri organi, lo sviluppo di una malattia diverticolare e successivamente la possibile insorgenza di una diverticolite (e soprattutto delle sue complicanze), fanno si che la sola sintomatologia dolorosa, possa porre notevoli difficoltà nell’individuare, con esattezza una corretta e, soprattutto, rapida diagnosi.

Il sintomo principale: il dolore, spesso di tipo crampiforme, anche in presenza di febbre, nausea e/o vomito, è corredo sintomatologico di, almeno altre, trenta possibili malattie di altri organo addominali, che prendono rapporti anatomici con il colon.

Ne cito, in questa sede, soltanto le più frequenti, soprattutto per far comprendere come, effettivamente, possa non essere così semplice, in prima istanza porre una corretta e rapida diagnosi, soprattutto quando non si può  disporre, nell’immediato, di mezzi diagnostici idonei.

Il corredo sintomatologico della malattia diverticolare o della diverticolite, in fase non complicata  è simile a quello di patologie addominali frequenti come: l’appendicite, la colica biliare, la calcolosi della colecisti, l’ulcera duodenale o gastrica, la gastrite acuta, la calcolosi renale, la cisti ovarica o l’infezione urinaria; la stessa sintomatologia è comune anche a malattie altrettanto severe, ma meno frequenti come: l’ischemia della vascolarizzazione intestinale, l’ascesso epatico o la pancreatite.

 

Esami di laboratorio

Pur essendo la diagnosi di diverticolosi o diverticolite, sostanzialmente, basata sulla storia clinica del paziente e sulla valutazione di un approfondito esame dell’addome, alcuni dati degli esami del sangue, possono essere utili per orientare, inizialmente, la diagnosi.

L’innalzamento del valore dei globuli bianchi, a dimostrazione di un quadro infiammatorio acuto in atto, è presente in oltre il 30% dei casi di diverticolite; la variazione del valore dei globuli rossi, a dimostrazione di una perdita ematica, l’alterazione dei valori di concentrazione nel sangue di elettroliti quali sodio e potassio, in presenza di vomito o diarrea.

Sarà, inoltre, necessaria la valutazione dei parametri della funzionalità epatica e renale, prima di instaurare una terapia antibiotica, come vedremo nel capitolo dedicato alla terapia.

Un esame delle urine, che riveli la presenza di materiale purulento, ed una urinocoltura che dimostri una presenza  polimcrobica, può far ipotizzare una condizione di fistola colo-vescicale.

Nel sesso femminile, soprattutto in assenza di regolarità del ciclo mestruale, è necessario effettuare un test di gravidanza per porre diagnosi differenziale, nel dolore pelvico, con una gravidanza extra-uterina; informazione, questa, prioritaria alla esecuzione di esami radiografici, o prima di somministrare alcuni antibiotici dannosi per il feto.

 

Esami strumentali per immagini

1) La TAC, con somministrazione di mezzo di contrasto è, sostanzialmente, l’esame principe nella diagnosi di diverticolite, soprattutto nel sospetto di una fase di complicanza; è esame fondamentale anche per chiarire i rapporti di un eventuale ascesso, nei confronti degli organi contigui, soprattutto in sede pelvica.

2) L’ecogafia può avere una sua utilità, ove non si disponga della possibilità di effettuare una TAC, oppure ove ciò non sia possibile per una condizione di insuffienza renale, e quindi ci si trovi nell’impossibilità di utilizzare il mezzo di contrasto endovenoso, senza il quale la TAC può non dare informazioni sufficienti; utile nelle donne in gravidanza, al fini di non somministrare raggi X, che potrebbero essere dannosi per il feto.

I limiti dell’ecografia sono legati alla scarsa affidabilità diagnostica quando è presente, ad esempio, distensione intestinale da gas; dal fatto che la metodica non “legge” lesioni inferiori a 4 mm, consente una valutazione di profondità di, al massimo, 5 cm ed è, pur sempre, metodica soggettiva; legata cioè alla capacità ed esperienza dell’operatore, nell’individuare lesioni o modificazioni patologiche,  o nel “cercare” o "leggere" i dati forniti dalla tecnica stessa; mentre la TAC “fotografa” una condizione di fatto, che poi deve essere studiata ed analizzata, per una corretta diagnosi.  

3) La radiografia semplice dell’addome, non consente di porre diagnosi di diverticolite, mentre è sicuramente utile nel dimostrare la presenza di alcun tipi di calcoli della colecisti, e delle vie urinarie (quindi far porre il dubbio di una diagnosi differenziale), nonché nel dimostrare la presenza di aria libera nella cavità addominale (cosiddetta "falce d’aria libera sottodiaframmatica", posta tra il diaframma ed il fegato), indice incontrovertibile di una perforazione intestinale, che necessita, in urgenza, di un intervento chirurgico.

4) La colonscopia virtuale, metodica relativamente nuova, necessita di una preparazione intestinale ed è, quindi, esame non indicato in una condizione di acuzie.

 

Esami diagnostici invasivi

Quando il processo infiammatorio sarà superato, è senz’altro utile completare lo studio, mediante l’esecuzione di una colonscopia totale, per documentare od escludere la presenza concomitante di tumori del colon.

Qualora il processo diverticolitico abbia prodotto restringimenti del lume del viscere, insuperabili dall’endoscopio, per non rischiare, con manovre tecniche una perforazione del colon, sarà utile eseguire un clisma opaco a doppio contrato (aria-bario).

 

COME SI CURA

Il trattamento della diverticolite dipende dallo stadio del processo infiammatorio, dalla presenza di complicanze e da alcuni fattori come l’età, le condizioni generali, cardiologiche e polmonari del paziente.

Sotanzialmente vengono identificati quattro stadi relativi alla gravità ed alla diffusone della diverticolite:

Stadio I: diverticolite con piccolo ascesso limitato alla sede della perforazione del diverticolo  ( ascesso pericolico).

Stadio II: ascesso ampiamente esteso al di fuori della parete del colon

Stadio III: peritonite purulenta

Stadio IV: peritonite fecale

Lo sviluppo di una fistola tra colon ed organo limitrofo, ad esempio vescia, piccolo intestino, uretere, vagina etc. chiaramente, può avvenire tra il I ed il II stadio, soprattutto quando gli episodi diverticolitici sono stati ripetuti nel tempo e, magari, non diagnosticati correttamente.

 

LA TERAPIA MEDICA CONSERVATIVA

Nei casi di diverticolite più moderata, soprattutto quando si tratti di una condizione di recidiva ed il quadro sintomatologico è limitato al dolore, modesto rialzo febbrile, limitata modificazione del numero dei globuli bianchi, e può essere ancora ammessa una alimentazione orale con l’assunzione di liquidi, si può gestire la malattia anche a domicilio prevedendo:

1) dieta esclusivamente liquida per 7-10 giorni, a cui è possibile associare integratori alimentari a scarso o nullo residuo di scorie;

2) copertura antibiotica ad ampio spettro, anche per via intramuscolare per combattere il processo infiammatorio che solitamente è sostenuto da una flora batterica ove sono presenti più di un ceppo batterico (bacteroides, clostridium, escherichia, clebsiella, proteus, enterobacter solo per citarne alcuni);

3) talvolta può essere utile anche l’associazione di due o più antibiotici.

Il ricorso all’ospedalizzazione è necessario quando il quadro clinico, dopo 4-6 gorni di terapia domiciliare, non mostra segni di miglioramento; quando compare vomito anche all’assunzione di orale di liquidi, oppure i segni clinici ed ematologici dimostrano lo svilupparsi di una reazione peritoneale nonostante la terapia antibiotica.

In questo caso dovrà essere inizia un’alimentazione per via venosa, la somministrazione di poli-antibiotico terapia sarà effettuata per via endovenosa e potranno essere somministrati antidolorifici.

º L’uso dell’antidolorifico è consigliato dopo l’effettuazione della diagnosi; la Meperidina, rispetto alla Morfina od ai farmaci morfino-simili, è meno consigliata poiché può provocare episodi di delirio, nausea e vomito. Pertanto la Morfina per il controllo del dolore è preferibile alla Meperidina.

º L’uso di FANS e di corticosterioidi è spesso associato ad un elevato rischio di perforazione del colon e, pertanto, ne andrebbe evitato l’uso.

º Qualora dopo 2-3 gg si osservi persistenza della febbre e persista rialzo dei globuli bianchi (leucocitosi), è necessario ripetere una TAC per valutare l’evoluzione della perforazione e le dimensioni di un eventuale ascesso.

º Nel caso in cui l’ascesso superi i 5 cm di diametro è indicata la procedura di drenaggio per cutaneo sotto guida TAC; questo solitamente consente nell’arco di 72 ore di ridurre drasticamente il dlore, la febbre e la leucocitosi.

º Qualora la cavità ascessuale mostri contenuto fecale, il drenaggio percutaneo non è più sufficiente ed è necessario ricorrere all’intervento chirurgico.

º Quando l’episodio acuto è superato, può essere ripresa con grande cautela una riabilitazione alimentare sotto la guida di uno Specialista Nutrizionista.

Qualche settimana dopo può essere programmato uno studio endoscopico del colon.

 

LA TERPIA CHIRURGICA

Sostanzialmente l’indicazione alla terapia chirurgica si limita alla chirurgia delle complicanze della diverticolosi/ite. Ciò avviene in circa il 15-25% dei pazienti con malattia diverticolare.

 Le indicazioni chirurgiche classiche si possono riassumere in:

  1) dimostrazione radiologica di aria libera nella cavità addominale (falce d’aria  

      sottodiaframmatica come precedentemente descritto)

  2) peritonite suppurativa da rottura di un ascesso

  3) ascesso addominale o pelvico non drenabile per via per-cutanea sotto guida TAC

  4) presenza di fistola con organi vicini

  5) sospetto di carcinoma

  6) ostruzione intestinale (occlusione intestinale, presenza di livelli idro-aerei)

  7) insuccesso della terapia medica

  8) stato di immunodeficienza

  9) frequenti episodi di diverticolite

Recenti revisioni di casistiche, dimostrano come l’intervento chirurgico non d’urgenza, cosiddetto in “elezione”, vada effettuato anche quando il paziente ha accusato anche soltanto 2 o 3 episodi di diverticolite.

I processi di cicatrizzazione, comunque, produrranno nel tempo, episodi di stenosi del colon che potranno innescare anche nuovi episodi di diverticolite e/o perforazioni diverticolari; anche se gli episodi di diverticolite sono stati trattati con successo con la terapia antibiotica.

La pratica clinica dimostra, in questo caso, che è più utile, per il paziente, effettuare l’intervento chirurgico nel paziente “sano”.

Metodiche di trattamento chirurgico

 §       Trattamento chirurgico cosiddetto “in un tempo”

Consiste, in un unico intervento, nell’asportazione del tratto di colon affetto da malattia diverticolare e nella ricostruzione della continuità del colon; questo tipo di intervento non è eseguibile in urgenza, in quanto necessita, prima dell’intervento, della preparazione del colon mediante lavaggio intestinale.

§       Trattamento chirurgico cosiddetto “in due tempi”

E’ l’approccio chirurgico più comune, oggi, nel caso in cui si debba procedere ad un trattamento chirurgico d’urgenza per diverticolite perforata od ascesso diverticolare.

         °   In presenza di peritonite, soprattutto se fecale, suppurativa (in caso di  

            rottura di ascesso), od un caso di ostruzione intestinale (occlusione).

   °  La procedura comporta un 1° tempo con la resezione del tratto di intestino perforato o coinvolto  nell’ascesso; il confezionamento di una colonstomia cutanea temporanea, la chiusura del retto secondo la tecnica di Hartmann (dal nome del Chirurgo tedesco che per primo la praticò).

   °Gli obiettivi che si perseguono attraverso questa tecnica sono: l’asportazione del tratto di colon perforato, stenotico od ascessualizzato; la rimozione della fonte di contaminazione; si eviterà l’esecuzione di suture intestinali che, essendo l’addome contaminato, rischiano di non cicatrizzare correttamente e produrre una nuova perforazione (deiscenza dell’anastomosi).

   ° Dopo un adeguato periodo di 4-6 mesi, quando il processo infiammatorio addominale è completamente regredito, si procede al 2°tempo dell’intervento, con chiusura della stomia cutanea e ricostruzione della continuità intestinale con il retto.

§         Trattamento chirurgico “in tre tempi”

La scelta di un trattamento in tre tempi può essere effettuata quando la condizione ascessuale non può tecnicamente essere risolta direttamente durante l’intervento, ovvero quando ci si trova di fronte ad una peritonite fecale o suppurativa, pertanto:

  ° un primo tempo chirurgico prevede il confezionamento della  colostomia temporanea ed il drenaggio della cavità ascessuale;

  °  un secondo intervento, a distanza di 4-6 settimane, prevede la resezione del tratto di colon e l’asportazione di quanto rimane della cavità ascessuale;

  ° il terzo tempo consiste, a distanza di ulteriori 2-4 settimane, nella ricostruzione della continuità intestinale.

Le recenti casistiche su grandi numeri, hanno peraltro documentato che, rispetto al trattamento chirurgico in tre tempi, il trattamento chirurgico in due tempi è sufficiente, come strategia di terapia chirurgica, avendo fatto registrare una bassa percentuale di mobilità e mortalità.

 

( testo aggiornato al settembre 2007)


 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   

 

Diverticoli del colon:
aspetto endoscopico

 

   

 

 

 

 

Rx Clisma Opaco,  eseguito con tecnica a

contrasto semplice,  con dimostrazione  di diverticolosi del colon discendente e parte del sigma

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     livelli idro-aerei

 

Rx Diretta Addome

con "livelli idro-aerei" segno di Occlusione Intestinale

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

resezione del colon sigmoideo per diverticolosi/ite

secondo la tecnica di Hartmann

 

   

 

 

                                3

                   1

                          2

1) retto distale

2) sigma sezionato ed 

    asportato

3) colostomia temporanea