Il Polipo del colon

La polipectomia endoscopica

DEFINIZIONE

 

Con il termine “polipo del colon” viene indicato un aumento di volume, a lenta crescita, della mucosa del colon, che comporta un rischio di circa l’1% di trasformazione in carcinoma.

Pur avendo una bassa incidenza, poiché ha un’elevata prevalenza nella popolazione, soprattutto nelle età più avanzate (VI e VII decade di vita), viene considerato quale importante predisposizione allo sviluppo del tumore del colon.

Pertanto, qualora ne sia diagnosticata la presenza è necessario  rimuoverlo.

I pazienti portatori di polipi isolati, sono spesso asintomatici; la presenza di questa lesione, misconosciuta può essere posta in evidenza attraverso la ricerca del “sangue occulto nelle feci”.

I polipi possono rappresentare una delle espressioni della poliposi colica ereditaria, condizione nella quale la presenza di un elevato numero di polipi, è direttamente proporzionale alla possibilità di trasformazione maligna, rispetto alla condizione in cui sia presente un singolo polipo.

 

FISIOLOGIA

 

Il colon, come tutto l’apparato digerente, è una cavità virtuale; un tubo flessibile, il cui interno, il “lume”, si “apre”, ovvero si distende, al passaggio del suo contenuto; composto, nel caso del colon, dai residui della digestione: le feci.

Le funzioni fondamentali del colon sono sostanzialmente:

  • espellere all’esterno i residui della digestione, le feci;
  • riassorbire la quota liquida delle feci; queste, arrivano nel colon, dal piccolo intestino definito anche “intestino tenue”, in forma liquida;
  • produzione di muco, al fine di lubrificare e facilitare il transito delle feci;
  • azione immunitaria, mediante la produzione di immunoglobuline atte a proteggere l’epitelio di rivestimento interno del colon, la mucosa, ed impedire l’assorbimento di residui tossici, presenti nelle feci; una sorta di barriera difensiva contro agenti batterici, chimici etc.

Per poter svolgere queste funzioni, il colon ha necessità di un apparato di propulsione-movimento, e di un apparato atto alle funzioni di assorbimento; produzione di muco per far progredire il contenuto fecale; produzione di immunoglobuline a “difesa” della mucosa.

A tale scopo adempiono le quattro componenti dello spessore della parete del colon che, dall’esterno all’interno, sono definite rispettivamente: la sierosa, la muscolare, la sottomucosa, l’epitelio mucoso.

Ognuno degli strati ha la sua funzione specifica.

La motilità del colon, necessaria all’espulsione all’esterno delle feci, avviene attraverso il meccanismo definito “peristalsi”.

A questa funzione sono dedicati lo strato più esterno, la “sierosa”, lo strato intermedio “muscolare ”, ed una delle funzioni dello strato più interno, la “mucosa”.

La sierosa consente al colon di effettuare la peristalsi, “scivolando” sulla superficie degli altri organi presenti nell’addome, senza provocare attrito.

Lo strato muscolare, attraverso la sua caratteristica di contrazione e rilasciamento sequenziale e circolare, consente, con moto vermiforme, di spingere il contenuto del colon, le feci, verso l’ano, per l’espulsione.

L’efficacia della contrazione peristaltica deriva dalla disposizione delle fibre muscolari che nel caso del colon sono poste sia circolarmente che longitudinalmente nella direzione del flusso peristaltico.

La lubrificazione delle feci, per facilitarne l’espulsione, è assicurata dalla produzione di muco da parte di una delle componenti cellulari della mucosa: le cellule “mucipare”.

La funzione di riassorbimento dell’acqua e dei sali minerali, è assicurata dalle cellule “epiteliali”. Nello strato mucoso sono presenti anche cellule del tessuto linfatico, il cosiddetto tessuto MALT (mucosa-associated lymphoid tissue), in grado di riconoscere le sostanze nocive per la mucosa stessa  e per l’organismo; la cui funzione immunitaria è sovrapponibile a quelle del tessuto delle placche di Peyer, importantissimo sistema immunitario presente in gran numero nello stomaco e soprattutto nell’intestino tenue.

Il riassorbimento dell’acqua e dei sali minerali, effettuato dalle cellule epiteliali della mucosa del colon, viene quindi riversato nel torrente vascolare e linfatico situato al disotto della mucosa, denominato “sottomucosa”, spazio, posto tra la mucosa e lo strato muscolare, nel quale sono presenti anche i vasi arteriosi, venosi e le fibre nervose del Sistema Nervoso Enterico.

I vasi sanguigni, arteriosi e venosi, oltre al riassorbimento di acqua e sali, hanno anche la fondamentale funzione di “nutrire” ed “ossigenare” le cellule dello strato mucoso.

Il Sistema Nervoso Enterico è un tessuto nervoso semi-autonomo.

Le sue funzioni (regolazione della contrazione-rilasciamento dei vasi sanguigni della sottomucosa, permeabilità dei vasi sanguigni, recepimento degli stimoli della dilatazione del lume del colon, motilità del colon stesso), sono autonome dal controllo del Sistema Nervoso Centrale; la simi-autonomia, deriva dalla possibilità che comunque, il Sistema Nervoso Centrale possa agire sulle funzioni del colon stesso (es. ipermotilità o riduzione della motilità; vedi Sindrome del Colon Irritabile).

 

ANATOMIA DEL COLON

 

Il colon ha origine nella fossa iliaca dx, in continuità col l’intestino tenue; da quest’ultimo lo divide una struttura muscolare circolare denominata valvola ileo-ciecale o del Bauino. L a funzione di questa valvola, che si apre al passaggio delle feci liquide dall’intestino tenue al colon, è quella di evitare che il contenuto fecale che la attraversa, non refluisca nel tenue.

In tale sede il colon prende il nome di “colon cieco”; è in questa sede che si trova l’appendice vermiforme; ricca di tessuto linfatico.

Il colon cieco, dirigendosi verso l’alto, nella parte destra dell’addome, prende il nome di “colon ascendente” o “colon destro”, sino a raggiungere la faccia inferiore del fegato dove, compiendo un’angolatura di circa 90°, denominata “flessura epatica”, procede orizzontalmente sino al margine inferiore della milza. In questa sede dopo una seconda angolatura, definita “flessura splenica”, il colon procede verso il basso, nei quadranti sinistri dell’addome, divenendo “colon discendente” o “colon sinistro”.

Il colon trasverso, di fatto, divide la cavità addominale in due compartimenti: addome superiore, che comprende fegato, stomaco, milza e pancreas; addome inferiore, che comprende: piccolo intestino o “intestino tenue”, colon ascendente” (destro) e “colon discendente” (sinistro).

Una volta giunto nella fossa iliaca di sinistra, il colon procede in modo tortuoso variabile da soggetto a soggetto, prendendo il nome di “colon sigmoideo”, poiché il suo percorso è simile alla lettera greca sigma: Σ.

Procedendo verso il segmento finale, l’ano, il colon sigmoideo” esce dalla cavità addominale o “peritoneo”, divenendo extra-peritoneale, e prende la denominazione di “colon retto” che diviene successivamente “canale anale” ed in fine ano.

Tutti i segmenti colici sono “ancorati” alla parete addominale posteriore, ai lati della colonna vertebrale, attraverso una struttura fibrosa, ricca di adipe, denominata “meso”.

Il meso è una struttura della massima importanza per il colon; nel suo spessore decorrono vasi, arteriosi, venosi, linfatici, stazioni linfatiche.

 

FISIOPATOLOGIA

 

I polipi del colon, definiti anche adenomi, sono tumori benigni che originano dell’epitelio di  rivestimento della superficie interna del colon.

I polipi sono suddivisi, sostanzialmente in tre gruppi:

  1. Polipi iperplastici
  2. Adenomi
  3. Poliposi ereditaria o “Polyposis Syndromes”

 

Le caratteristiche delle componenti cellulari e di come le cellule si strutturano tra loro, viene studiata dalla medicina specialistica denominata Anatomia Patologica. Lo studio delle cellule e della loro strutturazione, eseguita al microscopio, viene denominata: “esame istologico”. Questo esame consente di individuare tutte le caratteristiche del polipo, comprenderne la malignità e decidere la successiva strategia di cura.

Le caratteristiche macroscopiche dei polipo, oltre alla grandezza, sono legate allo sviluppo che la lesione ha avuto nei confronti della superficie mucosa dalla quale ha avuto origine.

Si distinguono, fondamentalmente, due caratteristiche: il polipo peduncolato ed il polipo sessile.

Nel primo caso, al lesione si sviluppa con le caratteristiche di un piccolo albero; formato da una chioma ed un fusto, “il peduncolo”, appunto.

Nel secondo caso, il polipo sessile, la differenza sta nell’assenza del peduncolo.

La lesione, in questo caso si sviluppa direttamente dalla superficie della mucosa

 

POLIPI IPERPLASTICI

 

I polipi iperplastici comprendono circa il 90% delle lesioni cosiddette “vegetanti”, sessili, nel lume del colon; la definizione “vegetante” indica lo sviluppo di una lesione che “aggetta”, si sviluppa, cresce, all’interno del lume, a partenza dallo strato epiteliale della mucosa, il rivestimento più interno del lume del colon.

Hanno usualmente un diametro di circa 0.5 cm; presenti solitamente nei segmenti terminali del colon :retto e sigma.

Inizialmente considerati del tutto clinicamente irrilevanti, ai polipi iperplastici è riconosciuto un certo potenziale di malignità nell’ambito della sindrome della poliposi iperplastica.

I pazienti che ne sono colpiti hanno un incidenza di polipi iperplastici prossimale al sigma, con 2 o più lesioni che hanno diametro superiore a 1 cm, oppure la presenza di più di 30 polipi.

I polipi iperplastici, in questa sede possono avere una componente “adenomatosa” o “displastica”, oppure particolari alterazioni della superficie epiteliale definita “a dente di sega”; tutti elementi a possibile sviluppo maligno

 

ADENOMI

 

Gli Adenomi comprendono circa il 10% dei polipi.

La maggior parte dei polipi “adenomatosi” (circa il 90%) sono di piccole dimensioni, di solito meno di 1 cm di diametro, ed hanno una bassa  potenzialità  di trasformazione maligna.

Il restante 10% degli adenomi, anno dimensione maggiore di 1 cm, ed una probabilità del 10% di avere invasione di cellule tumorali nel loro contesto.

I polipi adenomatosi sono suddivisi in tre categorie: tubulari, villosi e tubulo-villosi; a seconda delle caratteristiche delle cellule e della struttura che li compone.

Gli adenomi tubulari sono i più comuni, tra le tre tipologie di polipi, e possono essere ritrovati in qualunque segmento del colon.

Tra le due altre categorie, gli adenomi villosi, sono più frequenti nel colon retto, hanno un volume maggiore, tendono a non essere peduncolati, ma sessili, ed assumere un aspetto a cavolfiore.

Gli adenomi villosi, tendono ad essere le lesioni con la più elevata morbilità e mortalità; sono i polipi a maggiore secrezione mucosa, e sviluppano più frequentemente delle altre categorie, focolai di tumore localizzato.

Pertanto, il rischio di sviluppo di un carcinoma a partenza da una lesione poliposa, è legato a due caratteristiche la grandezza e la composizione istologica del polipo.  

L’adenoma con un volume superiore ad 1 cm, contiene oltre il 25% di componente villosa; presenta un elevato grado di alterazione cellulare ed è più ad alto rischio di carcinoma.

Alcune lesioni precancerose, non hanno nessuno dei due aspetti, sessile o peduncolato; ma si presentano come lesioni rilevate, non polipoidi, anche di dimensioni superiori ai 3-4 cm.

Sono lesioni più frequenti nelle condizioni di infiammazione cronica del colon, le “coliti croniche”.

Presentano una elevata difficoltà alla localizzazione, ed è necessaria una importante esperienza del Medico endoscopista per la loro individuazione, anche attraverso  l’utilizzo di  particolari tecniche di colorazione della superficie mucosa del colon (cromo-endoscopia o colorazione vitale).

 

FREQUENZA, MORBILITA’ E MORTALITA’

 

La frequenza di insorgenza del polipo del colon, è di circa il 30% nella popolazione dalla V alla VII decade di vita, con circa 30.000 nuovi casi ogni anno.

I polipi non trattati sviluppano la malignità nell’arco di alcuni anni.

La morbilità è in relazione alle complicanze: sanguinamento, diarrea, ostruzione intestinale, progressione del tumore.

Il sanguinamento può essere evidente e visibile, “ematochezia”, oppure lento, progressivo e non visibile ad occhio nudo.

In questo caso l’anemizzazione progressiva è sempre presente e deve essere considerata serio campanello d’allarme, per la presenza di una lesione con sanguinamento lento e progressivo.

Alcuni studi di recente pubblicazione evidenziano, sui grandi numeri, che il rischio di cancerizzazione per polipi della grandezza di 1 cm, è dell’8% a 10 anni e 24% a 20 anni.

Il rischio di sviluppo di un carcinoma su polipo, dipende, quindi, dalla grandezza del lesione; dalla presenza della componente villosa, al suo interno; dall’associazione con una poliposi diffusa.

Nella poliposi adenomatosa familiare, lo sviluppo di un cancro è inevitabile a distanza di 10-15 anni dall’inizio della formazione del polipo.

 

SINTOMATOLOGIA CLINICA

 

  • Molti pazienti affetti da polipo del colon sono asintomatici.
  • Nei pazienti sintomatici, il sintomo più frequente è il sanguinamento; altri sintomi comprendono, la stipsi, la diarrea ed il ridotto calibro delle feci.
  • L’adenoma villoso del retto o del sigma, si può manifestare con una massiva perdita di muco, diarrea severa e perdita di elettroliti.
  • La cronica perdita ematica da parte del polipo provoca un’anemizzazione ingravescente. 

Pertanto; in linea generale si può affermare che: "la presenza di sangue commisto alle feci od anche indipendentemente dalle feci è attribuibile alla presenza di varici emorroidarie (le emorroidi, interne od esterne) solo quando è stata esclusa la presenta di altre lesioni lungo il decorso del colon.

    

 

FAMILIARITA’

 

Sebbene la poliposi sia una patologia che colpisce gli individui dopo la V decade di vita, la presenza di una familiarità positiva, dovrebbe spingere i familiari di I e II grado (fratelli, sorelle, figli), a sottoporsi ad esami di screening: ricerca del sangue occulto nelle feci, colonscopia, videocapsula.

La pratica comune, prevede per il soggetto a cui sia stato riscontrato ed asportato un polipo, uno stretto controllo (follow-up) nel primo anno successivo all’asportazione della lesione.

Tale programma di prevenzione delle recidive, dovrà prevedere un controllo endoscopico o con videocapsula entro 3-5 mesi; successivamente un controllo l’anno per i succesivi 2 anni; un controllo ulteriore dopo 3-5 anni.

Utile nell’intervallo tra i controlli, l’esecuzione annuale del test per la ricerca del sangue occulto; qualora risultasse positiva, sarà necessari ripetere l’esame endoscopico prima della scadenza prevista dal follow-up.

Importante è non sottovalutare il sintomo del sanguinamento misto alle feci od anche indipendentemente dalle feci.

La prevenzione familiare, soprattutto nei confronti dei discendenti, i figli, dovrà prevedere la valutazione endoscopica, in caso di familiarità, comunque a partire dal 45° anno di età.

Linee guida recenti indicano, comunque, utile il controllo preventivo, calcolando l’età in cui la lesione è stata diagnosticata e curata, e sottraendo 5 anni.

Ad esempio: Paziente di 50 anni a cui è stato diagnosticato e trattato un polipo del colon; i discendenti, dovrebbero iniziare lo screening di prevenzione al 45° anno di età.

 

CAUSE

 

  • Le cause ambientali sono state spesso indicate come possibili incidenti nello sviluppo dei polipi e delle lesioni tumorali; in realtà non ci sono studi scientifici che ne dimostrino la sequenza causa-effetto.
  • L’assunzione di dieta ricca di fibre ed antiossidanti, sono state ipotizzate come protezione dallo sviluppo dei polipi o dei carcinomi del colon; peraltro neanche queste ipotesi sono state correttamente suffragate da lavori scientifici.

In linea generica si ricorda che l’eccesso di carni rosse, di grassi ed alcool, sembrano aumantare fortemente il rischio di insorgenza del cancro del colon-retto.

  • La poliposi adenomatosa familiare (FAP), la poliposi adenomatosa del colon (APC) e l’ hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC), sono disordini genetici autosomici dominanti, causati da mutazioni genetiche del DNA, presenti nella maggior parte dei tumori del colon-retto.

 

TERAPIA

 

Non è stata dimostrata alcuna funzione di prevenzione dei farmaci anti-infammatori non steroidei (NSAID), più comunemente conosciuti come FANS, nei confronti della trasformazione in carcinoma del polipo del colon.

L’unica azione scientificamente documentata è la riduzione di volume dei polipi infiammatori, denominati anche pseudopolipi o polipi iperplastici.

In caso di poliposi singola o di poliposi multipla, sino a 2-3 lesioni, evidentemente sviluppatesi contemporanemante e pertanto definite “sincrone”, il trattamento di scelta è la polipectomia endoscopica.

Il grado di diffusione del polipo del colon rispetto agli strati che compongono la parete del colon è documentato nell’immagine

di Fig. 1   

 

                                         

Fig. 1

L’immage mostra lo sviluppo di un polipo sessile (in assenza di peduncolo), ed i rapporti che la lesione contrae con i varii strati che compongono la perete del colon.

La polipectomia endoscopica  generalmente è indicata sino allo stadio I nel colon intraperitoneale; polipi allo stadio II possono talvolta ed in casi selezionati essere asportati quando la lesione interessa il colon extraperitoneale, solitamente una parte della giunzione sigma-retto e retto.

Le lesioni di II stadio intraperitoneali, di III e IV stadio, avendo “sconfinato” ed interessato lo strato muscolare in toto (III stadio), od essendo sconfinato anche allo strato sieroso (IV stadio), necessita del trattamento chirurgico.

La corretta indicazione all’asportazione endoscopica, è valutata, dal Medico Specialista in Endoscopia Digestiva , dalla possibilità di dissociare, endoscopicamente, lo starto sieroso da quello muscolare.

In caso contrario, la polipectomia endoscopica può risultare altamente rischiosa, in termine di complicanze (sanguinamento, perforazione del colon).

 

AVVERTENZA

 I video che seguono riproducono "dal vivo" colonscopie con asportazione di polipi peduncolati e sessili.

Se ne sconsiglia la visione a soggetti facilmente impressionabili.

 

 Video 1

Il video mostra le fasi di esecuzione dell'asportazione endoscopica di un polipo peduncolato, mediante utilizzo di ansa diatermica.

Nella prima fase di inietta alla base della lesione una miscela di Voluven ed Adrenalina alla diluizione di 1:10.000.

Questo consente sia lo scollamento della base d'impianto, mucosa, dallo strato muscolare, sia una azione emostatica maccanico-farmacologica.

Nella seconda fase si procede alla sezione del peduncolo.

Nella terza fase si procede al recupero della lesione per l'esecuzione dell'esame istologico relativo alla natura della lesione (presenza o meno di cellule tumorali e loro stato di evoluzione)

Polipectomia endoscopica con asportazione di polipo peduncolato

(Riproduzione in RealPlayer)

 

Video 2

Il video mostra le fasi di esecuzione di una asportazione endoscopica di voluminoso polipo sessile che occupa circa il 50% del lume del retto.

La tecnica di scollamento della lesione viene effettuata mediante iniezione alla base della lesione di una soluzione di Voluven ed Adrenalina alla diluizione di 1:10.000.

Dopo aver ottenuto lo scollamento della lesione dal piano muscolare, si procede ad asportazione in blocchi successivi, della lesione (tecnica piece-meal).

Al termine della procedura si completa il trattamento mediante vaporizzazione ad Argon di eventuali residui e della superficie di sezione a scopo coagulante.

Tumore del retto non infiltrante lo strato muscolare. Mucosectomia

(Riproduzione in RealPlayer)

 

                                                                                                                                                           

 

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